[求助贴]有790突变，但9291无效果，最近一个月快速进展，后续该咋办？
本帖最后由 风行86 于 2019-8-27 16:16 编辑特罗凯11个月左右耐药，基因检测出T790，但9291无效果，不知是少见突变影响还是可能病理？麻烦各位大神看看，有没有碰到类似情况或有其他建议？先行谢过了！下面先说下治疗经过：
一、初诊：
2017.12老妈因咳嗽、胸闷入院检查，胸片发现较多胸水，送检测机构检测，胸水中有癌细胞。
2018.1 胸水切片会诊（浙江省肿瘤）：找到非小细胞癌细胞，倾向腺癌。 分期：cT1N0M1
CT、骨扫、B超、核磁共振各种检查：脑部无问题；骨转未核实（无症状）； 血液基因检测，未发现突变。
CT:左下肺结节灶（近肺门区约12mm结节）,左侧胸腔积液伴胸膜增厚及肺膨胀不全，右肺多发弥漫分布细小粟粒影.
二、一线化疗：
因2018.1血液检测，未检测出突变，当时啥也不懂，医生也不建议盲试，故一线选择了化疗。
化疗方案：培美曲塞0.78 + 顺铂DDP 38mg d1-3
2018.1-2018.45 次化疗（前2次省肿瘤，后3次县医院）
1)2化后评估：胸水有吸收,左侧胸腔中等量积液，左肺结节较前大致相仿，有效，继续化。
2)4化评估：CT显示：左下肺1cm×0.8cm，左侧胸腔少量积液；右肺弥漫性小粟粒状结节。偏向稳定。 老家医生建议化6次，故后续又化了1次。
3)CEA变化：1月2日401.12 、1月17日195.47、4月11日51.45 、5月4日83.79 从CEA上看，化疗还是有一定效果的。
2018.5杭州市肿瘤 ct显示：左下肺胸膜下小结节，最大径约1.0cm，局部胸膜紧贴并牵拉，左侧少-中等量积液；右侧见少许条索状稍高密度影。
医生认为：胸水未能有效控制，化疗方案无效，若继续化疗，建议更改药物方案。前后共抽胸水1,100ml,2次胸腔灌注贝伐。
胸水基因检测（华大），发现 EGFR20（R776C）、21（L858R）复合突变。 医生建议一代或二代，后选择特罗凯。
三、靶向治疗
2018.5.26-2019.4.22 特罗凯（150mg/d）
1) 2018.7月CT：胸水吸收（B超未见）、左下肺病灶缩小最大径0.7cm、右肺可疑粟粒样影减少；
2018.10月CT：左下肺见高密度结节影，大小约0.8cm×0.6cm（肺窗）；
2018.12月CT：左下肺结节灶，大小约1×0.9cm肺窗，双侧无明显积液，右肺胸膜下数个小结节影，建议随访；（医生对比ct片，偏向于稳定，或者算是缓慢耐药，建议继续吃）
2019.1月CT：对比12.5CT片，左下肺结节灶（现大小约1×0.9cm），大致同前；右肺胸膜下数个小结节影，大致同前；左侧胸膜稍增厚；左侧少量胸腔积液。
2019.1月增强脑MRI：首次见右额叶及左顶叶见小结节状高信号。（2018.10脑部平扫未发现异常）脑部无症状，肺部偏稳定，老家医生及杭州专家，建议继续吃特罗凯。
2019.2月增强脑MRI：见右额叶、左顶叶及左侧颞叶见小结节状高信号；右额叶、右枕叶病灶DWI为高信号。医生看片，感觉跟上次差不多，让随访。后杭州征求专家意见，也建议继续特，或可以特罗凯脉冲，故2月后开始特罗凯20方案脉冲。（2月开始咳嗽，之后一直未好转）
2019.4月脑平扫：未见异常。
2019.4月CT：左侧肺门区泛血供肿块，病灶较强增大（无具体尺寸）；左侧胸腔积液，较前增多。
特罗凯耐药，抽胸水灌贝伐，并基因检测（燃石），检测出除原20R776C、21L858外，新增T790、rb1突变。故换三代药9291.
2) CEA变动： 从11月开始，是在逐步上升的。
2019.4.23-至今 9291（80mg/d）
2019.5月CT（吃92后1个月）：左肺门占位稍增大；右肺胸膜下数个小结节影，左侧胸膜稍增厚；左侧少量积液较前无明显变化。 92未有明显效果，咳嗽也未好转，气管镜显示左下叶支气管有压迫。医生建议继续吃92 1个月、或先化疗，或再联合下贝伐试试。后2019.6月初联合了贝伐，预计6月下旬ct看看效果。
目前，比较困惑的是有790突变，丰度也还可以，为何92无效果？不知是没检测出其他旁路突变，还是20R776C影响，或者rb1缺失影响？如果此次92+贝伐评估无效，后续应该会采用紫杉醇+卡铂+贝伐方案先试试。有没有大神或病友，碰到类似情况的，后续方案该如何才是比较好的呢？
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------之前瓶子姐后续建议培美化疗和9291联合2992两种方案，考虑到小细胞转化的可能性，另外，主治不建议再上培美，所以最后选择了紫杉醇+贝伐方案。2019.6-2019.7 紫杉醇脂质体+贝伐两次化疗评估效果不好，肿瘤物有所增大，左肺大量胸水，右侧肾上去占位。8.7 CT:
8.7 脑部平扫：（比上次信号异常的点多了些，已准备下周伽马刀评估）
8.20腹部ct：腹膜淋巴结新发转移，肾上腺有进展，应该是6月之后92及化疗方案效果不行，新进展。
2019.8 9291+2992
2次化疗无效后，尝试92+阿法，目前一周左右。 期间，全身乏力，有几晚背部及乳房下面有疼痛感，不是非常痛，但就是很不舒服，晚上基本没睡好觉。做了腰椎、胸椎核磁，有几处有类圆形异常信号，但不是疼痛的地方。主治医生觉得可能是靶向的副作用，想让停92几天看看，或吃1停1。 有脑部转移，不敢停，不知道92吃1停1，会不会剂量太小了？
2019.8.20 基因检测报告出来了，除了原先20R776C、21L858外、T790、rb1突变，又多了tp53突变，现在tp53及rb1同时存在， 且nse这次13多（proGPR医院检测不了），超标（正常<8.3），是否真的部分转小细胞了？ 考虑肾上腺及腹部淋巴结新发转移，需要尽快尝试联下依托泊苷么（穿刺检查可能需要到下周）？92+2992+依托铂苷 会不会副作用太大？
基因检测：
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2019.8.22 号，背部及腹部疼痛后，体感急剧下降，不能平躺睡觉，只能坐着睡，几晚下来，消瘦很多，全身乏力，吃不下，偶尔喝点粥，也会吐。现在奥斯康定2片，疼痛有缓解，但体感真的很差，基本上整天卧床。
初期疼痛时，老家医院医生一直觉得是靶向副作用，让我们先停药几天看看，现在看，疼痛完全是腹膜等肿瘤转移导致的，没有早点来大医院检查，致使现在爆发进展。
2019.8.26/8.27 胸部CT、腹部ct，大幅转移， 相比老家8月7日的ct，除腹膜转移外，肝脏、胰颈部、纵膈淋巴结均新发转移，20多天，进展速度有点快。下图为相关ct报告：
目前还在医院检查，已腰穿脑脊液、脑部核磁（尚未出结果），医生需要检查完后再看方案，检查完还需要几天时间。感觉最近进展很快，体感很差，自己感觉转小细胞可能性比较大，但医生目前不建议先吃上依托泊苷。这几天92还在吃，但吃完不久都吐了。各位大神，目前该咋办？后续尝试什么药物，有效的概率性大些？目前，体感应该化疗不行。VP16要不要直接吃上？ 还是考虑波奇试试（20号少见突变）？麻烦论坛里经验丰富的人指导下。
先谢过了。
20号突变可尝试波奇替尼。但是针对其他突变不知效果如何，可测pdl表达，或tmb后续尝试化疗加免疫。 胡玉兰 发表于 2019-6-19 12:54
20号突变可尝试波奇替尼。但是针对其他突变不知效果如何，可测pdl表达，或tmb后续尝试化疗加免疫。
波奇好像对20插入效果比较好，对20点突变效果不知道怎样。这也是后面的备用方案吧。 9291是不是买到假的了 可以试试9291联特罗凯试试，我家也是有790M，吃9291无效，但是没有rb1和776C
基因检测新增rb1，建议楼主去做nse和胃泌素肽前体（小细胞）这两个肿标的检测。如果结果高出限值不少 考虑转小 需联合vp16。 Xhy 发表于 2019-06-19 22:34
可以试试9291联特罗凯试试，我家也是有790M，吃9291无效，但是没有rb1和776C
92联特吗？ 我群里帮你问了一句目前综合各位病友建议：
1，第一 基因检测新增rb1。第二 92效果不好。考虑测一个小细胞肿标，看看会不会是转小了。
2，病友们都不看好加特，给出建议9291加2992，
以上供参考 给你们希望 发表于 2019-06-19 18:38
9291是不是买到假的了
不是，现在吃的是正版药 yxdxxp 发表于 2019-06-19 21:58
比较复杂，棘手的情形，靶向药估计是要联药试了，多靶点的先试试
主要4月份刚检测过，并没有其他旁路突变，所以感觉也不太好联其他药。