崔恒教授在卵巢癌病友群授课义诊（二）

大家好，我是白兔。

这是我国顶级妇科肿瘤专家——崔恒教授在卵巢癌病友群里的授课义诊文字版，请大家充分学习。

（病例1）崔恒教授：

我首先要表扬一下，这个病例做的表格，还有介绍病例的这个精简的程度，真的是恰到好处，使我能够用最短的时间，真正全面地了解这个病人的情况，这些我觉得都是非常非常好的，我觉得不愧为高年级群，确实提供的这个病例都非常的漂亮。
我平常在好大夫网站的时候看一个病例要花特别多的时间，很多病人提供的病例很乱，其实病人也很难体谅到这方面，他们每次提供的病历交错在一起，杂乱无章，然后你很难去寻找着他最重要的一些东西。
如何更有效地咨询医生？我觉得首先要有一个简明扼要的病史，究竟你多大岁数，什么癌，几期，这是必须的，然后提供手术记录、病理报告，最好能有上面这样一张表，治疗按时间顺序排列，什么时候做的手术？什么时候化疗？用的什么方案？如果你能把剂量写上，那就更好了，然后Ca125的变化和主要的影像学的变化能够写清楚，提供这样的一系列一张表格，那就比较全面了。
有些病人就简单的写全切手术，其实不是的，你提供过来详细的信息，我才能知道里面的细节，肿瘤是不是切干净的？有没有破裂？手术是不是做到位？那包括病理也是，如果你只告诉我是什么癌，有时候也不够。我可能在你提供的病史里边发现一些缺陷，有可能我会在病理里边找到这样的一些结果，比如说免疫组化ER、PR是不是阳性等等。还有一些病理，大夫在诊断的时候，下的结论是不准确，临床医生给你的分期是不是合适，我通过看病理报告都有可能发现。所以你要想获得比较准确的，恰如其分的关于治疗的建议，那你提供的病史，首先要特别的清楚，才能够做到。
这些都是题外话，下面我们就正式的来看看这些病例。这个病例是低级别浆液性癌，而且非常非常的晚期。但根据二元理论，低级别浆液性癌属于Ⅰ型卵巢癌，患者数量相对较少，疾病进展缓慢，而且存活的年头一般都比较长，治疗主要靠彻底的手术。而且我要提醒大家，如果是晚期高级别浆液癌，根据欧洲的LION研究，你不清扫淋巴结还有情可原，但是对于低级别的浆液性癌，根据美国的一个国家资料库的一个大综统计，低级别的浆液性癌做不做淋巴结的清扫，有可能生存期相差一倍。不做清扫的那一组大概中位PFS 60多个月。但是，如果是这个做了淋巴结清扫的，这一组可以达到100多个月。
下面我直接来回答病人提的问题。他第一个问题是未来的治疗方向和用药思路。我觉得低级别浆液性癌，因为它生长的比较慢，而且总体来说对化疗不是特别的敏感，所以我不主张特别过度激烈的治疗，如果要化疗，我想还是选择这个单药可能更好一点。另外，我觉得对于这个病例来说，控制胸水是最主要的一个方向，因为胸水可能会是最容易降低生活质量，或者生存期。控制胸水有很多的办法，但是我觉得现在大部分的大夫都只是放胸水，这个并不是特别可取。如果确实两侧的胸水特别多，影响到呼吸了，那当然应该放，但我建议你可以考虑胸腔注射博来霉素，博来霉素这个药副作用并不是特别的大，他的主要毒副作用就是肺纤维化。所以只要掌握博来霉素终身剂量不要超过250毫克，基本上就不会发生肺纤维化的问题。
博来霉素我们也认为它是一种粘连剂，你打进去以后，它的胸膜就和胸壁发生粘连了，一旦粘连以后，胸膜和胸壁之间就没有缝隙了，胸水就不容易再产生了。你可以试一试，我不敢说100%有效。
那第二个问题说是否铂耐药，其实低级别浆液癌常常都不仅仅是铂耐药，他对任何一个化疗都不是特别的有效，所以我觉得这个问题就目前再讨论没有太大的意义。尼拉帕利和PD-1，我是不主张用的，因为没有任何的证据。另外，你已经大概超过一年没有再用过化疗了，我觉得你可以用脂质体阿霉素单药化疗，但是2019年9月份用过多美素，那你就不要再用了，可以考虑选择比如说吉西他滨，或者是吉西他滨+奥沙利铂+贝伐单抗来进行治疗，这也是可以的。当然你在控制胸水的同时是不是要一起用两个化疗药，你可能需要考虑一下，关键还要看副作用的情况。
对于刚才那个病例一，我再补充两点。第一点就是他曾经会诊过这个病理，我觉得会诊病理也有的时候是非常好的一个举动，尤其是对一些少见的类型。因为病理类型诊断不准确的话，有时候治疗的方向就很难完全准确。大家不要嫌会诊病理麻烦，或者是给谁丢脸了，不存在这样的问题。准确的病理诊断是我们正确决策的前提。
我还需要再补充的一点，这也是一个大家都容易犯的一件事情，我们在治疗的时候，容易过分关注Ca125。在我看来，估计疗效、评判预后、还有手术的决策等等方面，其实影像学的评估是更重要的，所以我觉得不要化疗了一个疗程后，CA125升高，马上就换药，这是我特别反对的，大家一定要注意这个问题。

（病例2）崔恒教授：

下面我们来说说第二个病例，第二个病例也是一个低级别，也是很晚期。其实这种情况非常少见，因为低级别浆液性癌早期的更多，但是一旦到了晚期，确实处理起来就非常困难，尤其是如果你的手术没有做干净。我看这个病人年龄还非常的轻，才35岁，我觉得应该做更多的努力才好。
对于这种晚期的低级别浆液性癌，我刚才讲过指南，大家应该也都看到了，实际上他在第一次初次治疗以后，化疗停止了以后，继续用激素治疗其实是比较合理的。你在肿瘤负荷非常小的时候，用激素治疗才比较容易奏效，或许才可以最大限度地控制肿瘤的生长，不复发，或者至少是晚复发。但错过了这个机会，肿瘤一旦长得特别多了，你再用激素治疗，可能效果就没有那么明显了。
这个病例后续我想还是主要还得考虑化疗，我建议脂质体阿霉素+顺铂+贝伐单抗。在这里我要强调一下，VP16我不主张特别早地用，VP16确实口服比较方便，客观反应率也是蛮高的，但是并不意味着这个药一定要早用。
为什么呢，因为VP16过去已经有报道，它容易诱发白血病或者是骨髓增殖方面的一些障碍。另外这种药有蓄积毒性，虽然是口服药，但是他仍然可能引起很重的消化道反应或者骨髓抑制，在家服用实际上有相当的危险性。

（病例3）崔恒教授：

透明细胞癌也是卵巢癌中的一个另类，一般认为，它是由子宫内膜异位症恶变而来，而且在子宫内膜异位症恶变里边，透明细胞癌这个分类是最多见的。我们在临床上发现的透明细胞癌，绝大部分都是1C期的，因为在手术的时候很少能够保持不破裂的，但真正的晚期实际上很少见，但是一旦到了晚期以后透明细胞癌也是比较难处理。
他的前期的化疗，一会儿TP一会儿TC，也不知道是为什么，其实这个我觉得为什么通常选择卡铂加紫杉醇配伍，而不是紫杉醇加顺铂的配伍，其实是有原因的。
因为过去有两个非常重大的临床实验，都是三期随机临床实验，发现紫杉醇加卡铂方案，外周神经毒性发生率更低，病人的依从性更好，它主要的剂量限制性毒性是三四级的血小板减少,但发生的比例较小，而且血液性毒性现在我们处理起来并不是很难。
但是，TP方案有两个剂量限制毒性，一个剂量限制性毒性是顺铂的肾毒性,容易导致肾功能衰竭，这是顺铂最大的问题；另外，还有个剂量限制性毒性，就是特别严重的外周神经毒性。由于紫杉醇也容易发生外周神经毒性反应,顺铂也同样如此，这两个药一旦联合起来，外周神经毒性就会非常重；而且顺铂也更容易发生急性毒性反应，消化道的恶心、呕吐特别厉害。所以我们现在更主张的是用TC方案，而不是TP方案。
像这种ⅢC期的透明细胞癌，我认为化疗的时候尽量加上贝伐单抗，可以在手术后的第二个化疗就把贝伐加上，然后停化疗以后就继续用贝伐单抗维持，这就比较合理了。
她现在是铂耐药复发了，而且中间又经过了一些波折，比如说她用了三个周期的白蛋白紫杉醇。之前我讲课的时候也讲到了，如果你前面已经用过紫杉醇，你这时候还用白蛋白紫杉醇，尽管它是结合了白蛋白，但是杀肿瘤的那一部分仍然是紫杉醇，所以这就不是特别合理。化疗药物里面联合一个小分子的络氨酸激酶抑制剂，像乐伐这样的血管抑制剂，这个没有任何的证据，是不是合理我现在很难评价，但是我心里面觉得不如使用贝伐单抗，因为贝伐单抗可以长期进行维持治疗，但乐伐替尼没有这样的作用，一般只有三到五个月的疗效。
实际上，我认为后面选择伊利替康联合贝伐单抗可能是一个比较合适的选择。伊利替康，是透明细胞癌复发了以后可以选择的药物，而且以日本的经验更愿意使用伊利替康，所以这个伊立替康单药的化疗再加上贝伐单抗的配伍，我认为是现在比较合理的一个选择。
至于伊利替康究竟要用多少个疗程？实际上主要得要看你身体的情况，因为伊立替康的骨髓抑制也是蛮厉害的。如果你的CA125正常，肿瘤几乎都消失了，那个时候大概就是停药的一个最好的指标；或者是你的身体状况已经难以承受了，肿瘤也缩小了，那这个环节也是可以停药的，然后加上贝伐单抗维持治疗；如果你的肿瘤没有完全消失，你在用贝伐维持治疗的同时再加PD-1我也不反对。如果基因检测的TMB值比较高，或者是PD-L1表达比较高的话，那我觉得就更合理了
即使低的话你也可以试一试，因为目前我觉得也没有太多更好的控制方法，所以PD-1是可以考虑在后续维持治疗跟贝伐单抗联用，也许会收到一些更好的效果也未尝可知。

（病例4）崔恒教授：

这个病例又是一个低级别浆液性癌。目前低级别浆液癌更主张看看有没有可能用靶向治疗来代替化疗，这也应了我前面所说：低级别浆液性癌不主张特别激烈的，长期应用化疗，应该尽量采用温和一点的药物。
这个病人在病理上提供的更详细一些，它与前两个低级别不太一样。一般来说，浆液性肿瘤如果有微乳头型或者是有卵巢外的病变，即盆腹腔的多处种植转移，一般我们就把他按照低级别浆液性癌来处理。
但本质上来说，它实际上还是属于交界性肿瘤的范围，而交界肿瘤只有在两种情况下我们才会考虑到术后化疗，一是有卵巢外的种植，是属于浸润性种植。卵巢外有病变是什么意思？就是这个病变已经脱离卵巢了之后，在腹腔盆腔里面种植转移了，我们一定要区分浸润性种植还是非浸润性种植。
一旦浸润性种植，我们就要当癌来处理了，就需要化疗，另外如果手术有残留病灶，同样需要化疗。
这个病人，初次手术保留了生育功能。保留生育功能的病人，如果要做化疗，一定要考虑到保护卵巢。早期或者交界，或者是低级别的肿瘤，术后多长时间化疗对预后的影响不是特别的大。但像高级别的晚期病人，一般我主张术后25天之内一定要开始化疗，否则就影响预后了，但是早期的或者低级别的就没有这样的限制了，保护卵巢反而是更重要的任务。所以在化疗以前，我们提前在月经的第一天打上GnRHa这一类的药物（促性腺激素释放激素），然后15天以后可以开始化疗。然后以后再化疗，每个月都打一针，直到化疗结束。这个病人很不幸，后面又做了一次手术，而且复发了，所以生育功能也就没有再保留，我觉得这个处理是没有问题的。
总体来说，我觉得现在由于病灶太散，还是不宜手术，另外已经两年没有化疗了，我建议他还是要考虑化疗，方案我建议吉西他滨+顺铂+贝伐，然后用贝伐来维持。
可能有的病友听到这儿就会问了，说你不是主张低级别浆液性癌不要剧烈的化疗，为什么还两个三个疗的这样做。这个主要是因为复发了以后就和初治的时候就不太一样了，另外这个所谓的激烈不激烈，不在你这一次化疗用的多少，在于你是不是频繁地使用化疗，或者是每次化疗都打得要死要活。
化疗是必须的，但是打多少疗程等等这些方面还是有跟高级别有出入的，所以有的时候需要根据大夫的经验和病人的具体情况来确定。

（病例5）崔恒教授：

第五个病例我认为是这几个病例里最令我头疼的，因为什么呢？因为确实很难给她一个特别恰如其分的一个方案。因为她做过换瓣术，然后又是高浆ⅣB 期，现在还在吃着华法林，所以不宜再用血管抑制剂这类药物。但是如果纯粹的化疗不加上贝伐单抗，能否控制病情是我特别担心的。
但是看了一下病历，我觉得复发主要在淋巴结这些地方，这种情况下你就不如利用一段时间好好地调节一下儿身体，并通过CA125和影像学来观察病灶的情况，一旦发现这个病有明显变大，那这个时候你可以考虑脂质体阿霉素来化疗，但前提是你的心脏可以耐受。
因为我似乎觉得好像也没有更值得选择的药物，脂质体阿霉素可能对你来比较适宜，但是我担心你的心功能，所以你可以先试一试，如果能耐受的话，我倒是觉得也是不失为一种好的处理。
但是目前我觉得应该要停一停、看一看，因为毕竟是淋巴结的转移，跟盆腹腔、腹膜或者肝脏的一些转移相比，病情的发展规律不太一样。所以有时候，不治疗也是一种选择，至少生活质量是有保障的。

（病例6）崔恒教授：

这个高浆也就是ⅣB 期的，处理起来比较棘手。不知道这个病人术前Ca125是不是很高，另外他在化疗的过程中只用了一次贝伐，就用贝伐去维持治疗，其实是不太合理的。之前我也讲过，一般至少要三次以上贝伐单抗，再维持治疗才更好，所以这又验证了我说的那句话：对病情要有一个总体的考虑，所谓全程管理，就一定要提前考虑到合理用药，包括维持治疗。
另外，关于这个病例，我想多说两句的是关于PET-CT。很多的大夫都很迷信PET CT，也不分时间、不分阶段，只要他认为合适，就让病人做PET-CT。PET-CT还是比较贵的，如果时机没有选择好，甚至可能什么作用都没有，而且吃了多的射线。
关于做PET-CT我有两个建议：
第一是初治的时候，手术以前没有必要做PET-CT的。你可以看到在NCCN指南中，推荐做CT、做B超、做核磁，甚至也推荐在特殊的情况下做胃镜、结肠镜，但是没有推荐用PET-CT。我认为初治的手术以前，做PET-CT没有太大用处。
第二个，就是化疗期间或者化疗刚刚结束的时候不要做PET-CT，我们可以用简单无创又便宜的B超，如果你要想看得更清楚一点，让检查更敏感一些，你就可以考虑盆腔用核磁（更适合软组织）；腹部因为有肠道的影响，核磁可能不太好，那你就用CT；胸部也用CT。如果你怀疑有病灶，最好做加强。
但是化疗期间或者化疗刚结束不建议做PET-CT。因为PET-CT的优势主要是显示出肿瘤细胞代谢，但是化疗多多少少会对肿瘤细胞代谢增值产生抑制作用，这时候假阴性的病人可能就会比较多，所以结果也未必准确。
因此我觉得做PET-CT，一是为了评估手术，能不能切干净？二是做的时候，要与化疗拉开一段时间。
这个病人好像在初次手术之前，在评估的时候就已经发现了超出盆腹腔的这样的一些淋巴结的或者是这样可疑淋巴结的转移，这些转移到底当时是因为炎症引起来的还是这个肿瘤转移引起来了的，确实很难估计。所以要在手术以前鉴别一下感染是不是存在，或者这个远处的一些淋巴结的肿大是因为炎症造成全身淋巴结肿大，还是由于肿瘤转移？这对于选择先手术还是先化疗再手术其实具有很重要的意义。当然这都是后话。
现在的主要问题是肝脏里面的多发占位。如果是孤立的占位，两三厘米左右，相对来说还是比较容易处理的。一是可以考虑再次手术，二是可以考虑射频治疗。但是多发占位射频和手术都很难做干净。
剩下的唯一选择就是化疗，或者是化疗联合靶向治疗。化疗方案的选择其实也有点难，为什么，因为你看前面用过脂质体紫杉醇，用过紫杉醇脂质体，那么我就不太推荐你后面用脂质体阿霉素。因为在很早以前就有人报道过，脂质体是大分子的物质，你在反复注射的过程中间，可能会发生从血清里面快速把它清除出去的作用，那么被快速清除以后会不会影响疗效，这一点需要我们警惕和研究来证实的。但近年来，确实有一些科学家在考虑能不能通过一些改造能够改变这些脂质体的特性，使这个快速排除效应得到缓解，这些都还在研究中间，目前也没有特别明显的进展。
但是考虑到脂质体阿霉素和脂质体紫杉醇存在药理方面的区别，你现在主要的复发部位在肝脏，脂质体可能更容易进到肝里面去，如果不考虑快速清除作用，那么脂质体阿霉素还是可以选择的。另外，你安维汀应用的数量、次数还不是特别的多，我觉得仍然还可以和安维汀一块儿来用。但实际上我很少会推荐病人原来用过脂质体紫杉醇，短期内还用脂质体阿霉素，但是考虑到你这个具体情况，我觉得脂质体阿霉素也是可以考虑的。另外也可以考虑吉西他滨周疗，反正是没有用过的药，都是还是可以考虑用的。
另外，我想说的是什么呢？就是吉西他滨、脂质体阿霉素、拓扑替康这些药，他们有一个共同的特点是没有蓄积毒性。什么叫没有蓄积性毒性，就是很多化疗药物，越打副作用越重，但是这些药物并不是这样的，只要你副作用恢复了，再打仍然是安全的，而且对后续的治疗影响是比较小的。这类药物还存在一个未被报道过的规律，就是你用了第一个疗程，Ca125可能会上升，有些沉不住气的大夫或者病人就要求换药，但如果你这个时候就把药换了，将永远看不见疗效。这样的药一定要打三个、甚至四个以后再进行评估，才有可能真正看到疗效。而且如果你轻易地停药，你后面的选择实际上也不多了。
但是如果三四个疗程以后没有出现疗效，指标急剧升高，这时才能证明这个药真的不能用了。我个人主张不要频繁地轻易换药，用上一种药后，一定要就是得出确切的结论，到底是有效还是没效，打一个疗程看到CA125上升就换药，绝对是化疗的大忌。
我觉得化疗最重要的一点是足量，第二点是及时。足量就是说你要规范用药，剂量不能太小，如果病人的血象或者身体不行，那你最好先调整好身体状况，再化疗，如果因为身体状况不行，减量了，那还不如不打，因为它起不到应有的疗效，但是反而会使身体更差。及时就是无论三周疗或者四周疗，一定要按时来打，你不能拖得时间太久。
我不知道上面这六个病例，我给的方案大家是不是认可，当然我的意见仅供参考，你也可以多听听其他大夫的意见。
最后我还想说，今天无论是我讲的NCCN指南的更新，还是后面的病例的一些点评，或者给的治疗方案也好，都是我个人的一些观点，并不代表绝对正确，也不代表我这样说了，别的大夫那样说就一定是错误的。面对同一个病情或者看到同一个指南的推荐的时候，有不同的意见，不同的看法，这在医学界是非常常见、而且是很正常的一件事情，请大家充分理解。
谢谢大家！


主讲：崔恒教授

整理：小白兔也有悲伤、好多鱼、cici、Elline