三代劳拉耐药，脑部进展+左肺不张，请教各位老师和病友，还有其他治疗方案吗？

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本帖最后由 lullaby 于 2024-7-30 10:15 编辑

妈妈今年50岁，无吸烟史，目前是左肺腺麟混合癌，alk融合v1型+tp53，伴骨、脑、淋巴、纵膈、胸膜、脑膜（疑似）等多发转移。去年三代劳拉耐药后，试过叠加紫杉醇卡铂化疗和安罗。
3-4月由于食道梗阻+行脑室腹腔分流术后并发脑出血，中间停止服药40天。之后卧床2个月，虽然补上了劳拉，但是没止住左肺爆发进展，导致左肺完全不张，血氧尚可但卧床痰多血压低。后叠加半份克唑，肿指下降，血压恢复，痰依然多。
想请教群里的各位老师、病友、大神朋友，还有没有什么方法可以再尝试一下吗？@申医生 @子弹 @keenman @包大包 @碟子 @ymh999 @不怕辣椒 @瓶子 @地狱老师 @阳光～
（下附完整治疗经过、肿指、病理报告、基因检测报告、PD-L1免疫组化报告、最新的胸部头部平扫CT和头部核磁）

治疗经过如下：
2013.8 确诊左肺上叶中分化腺癌T2N2M0-ⅢA，手术切除左肺上叶，活检ALK+。术后卡铂+培美化疗4次。
2015.8-2016.4 术后两年复发，淋巴结转移。血检EGFR19后服用易瑞沙8个月，期间淋巴结持续增大，肺部ct无变化。2016.4停服易瑞沙。
2016.6-2017.10 因检查两肺及胸膜多发转移、多处淋巴结转移、肝转移、骨转移、胸壁皮下转移，后行培美+卡铂+贝伐化疗6次；培美+贝伐化疗9次。期间，转移淋巴结、左侧转移胸膜、两肺转移瘤、肝转移瘤、骨转移瘤的体积均缩小。
2018.1-3 行中药苦参+唑来膦酸治疗，胸部进展。
2018.3 行左侧锁骨淋巴切除术，活检ALK-EML4融合，丰度0.53%。此后：
2018.4-2020.7 服用克唑替尼，两肺结节持续缩小并稳定在4-7mm。
2020.4-2022.3 因骨转移进展，在克唑替尼的基础上行唑来膦酸治疗。
2020.8-2022.9 因颅内多发转移+胸部进展，停服克唑替尼，改服阿来替尼。
2020.9-10 在服阿来替尼的基础上叠加全脑放疗&T1~3颈椎放疗。
2021.2 脑转移进展，未处理。
2021.11骨转移进展，未处理。
2022.3-9 因肿指上升且疼痛加剧，在阿来替尼的基础上叠加培美+卡铂化疗6次。至2022.9肿指仍上升且提示鳞癌抗原SCC4.24，疼痛持续。
2022.9-10 停服阿来替尼，改服布加替尼一个月，肿指下降，疼痛持续。
2022.10-2024.3 停服布加替尼，改服洛拉替尼，疼痛缓解，小脑病灶缩小。
2023.2-11 在洛拉替尼的基础上叠加紫杉醇+卡铂化疗10次。因CEA上升+疼痛加剧，停止化疗。期间左手神经逐渐麻痹。
2023.12 骨转移进展。穿刺活检ALK-EML4融合,少量异型细胞提示转移性鳞癌。
2024.1-3 在洛拉替尼的基础上加服安罗替尼，CEA较前60.08→15.71，下降明显。1月起陆续产生步态不稳、头痛、尿失禁、记忆减退、嗜睡、脖子侧歪等症状。
2024.3 骨转移进展；3月下旬起因食道梗阻基本停服洛拉替尼和安罗替尼。
2024.4 突发谵妄，脑部CT显示脑室扩张；胸部CT显示癌性淋巴管炎。4.11行脑室腹腔分流术，术后并发脑出血，至今康复中（卧床，四肢能动但只能被动坐起+言语无力+肺炎痰多+偶尔头痛脖子痛）。
2024.5-今医生高度怀疑脑膜转移，5.6起鼻饲继续服用洛拉替尼。安罗替尼由于之前服用期间少量咯血，按医生建议未继续服用。
2024.6-今血检+胸壁组织基因检测显示：EML4~ALK融合 V1型，TP53突变，ALK p.S1103N（详见下方附图）。胸部CT提示左肺完全不张，气道狭窄，遂行抗感染治疗，并从6.8起在洛拉替尼的基础上叠服半份克唑替尼至今。目前近1月主要肿指：CEA38.89→26.92→31.88，鳞癌抗原SCC9.6→6.18→3.87），病情相较6月血压回升，人变浮肿，痰依然多，气道依然狭窄。CT影像上左肺不张有缓解，右肺新增积液。

近2年肿瘤指标（只看当前超标且过去有参照的）

23年12月病理诊断报告
病理诊断报告.jpg

最新基因检测报告（靶向、免疫相关）
结果总览1.png

PD-L1免疫组化报告
2024.06.01-陈丽娅-00392060-FB245U0417-D-免疫组化检测报告(1)_00.png

6月12日胸部平扫CT
（影像见：https://app.ftimage.cn/dimage/index.html?stm=V019387657C87C31EA263FE0982465F2D208D4F39FA8DD267289D079F2E40FA547226CFBBC98EA25FF45E6BBA1A155F14232EFB806B4205CF577CEB9E050B8C1EA4）
6.12胸部平扫CT.jpg

6月12日头部平扫CT
（影像见：https://app.ftimage.cn/dimage/index.html?stm=V016415A72DDECFE61AF1E76065DCDCBE206198B84878F593089822C2240A17E8319CAAC9C1675CC3F786E07CD10989BFD6950BD24AA007C8A48D8E0467D0C5B296）
6.12头部平扫CT.jpg

5月13日头部增强核磁
（影像见：https://app.ftimage.cn/dimage/index.html?stm=V01F850B9AA666DBD18730C6E7ECCDD18C0EDB395BA38D273097774D00F930406AC08D2B54897970CCD14DE5742F0C56C0445539C5437BD8C8F1EC547FF99D66EB8）
5.13头部增强核磁.jpg

求各位大神给点建议，感谢！！

lullaby · 发表于 2024-7-8 09:47:47

本帖最后由 lullaby 于 2024-7-9 10:00 编辑

@keenman 可以麻烦老师有空帮忙看看吗？

CC2023 · 发表于 2024-7-8 17:19:30

好曲折的治疗过程，祝楼主好运了！感觉这十年中你们家控制比较有效的两个药一个是克，还有个是贝（ORR）。

lullaby · 发表于 2024-7-9 10:01:11

CC2023 发表于 2024-7-8 17:19
好曲折的治疗过程，祝楼主好运了！感觉这十年中你们家控制比较有效的两个药一个是克，还有个是贝（ORR）。 ...

嗯嗯，后续有机会的话再试下贝

keenman · 发表于 2024-7-9 11:24:07

lullaby 发表于 2024-7-8 09:47
@keenman 可以麻烦老师有空帮忙看看吗？

我刚才看过你家的治疗过程了，挺曲折的。我个人有个疑问，就是当初2015年术后两年复发后血检出EGFR19突变的结果是否是个假基因检测结果。因为手术切除活检的时ALK阳性，而且在用这个EGFR19突变来指导后续的易瑞沙8个月，期间淋巴结持续增大，虽然CT无变化（但是因为复发就是淋巴结转移，肺部手术后实际是没有病灶的）。综上，我对当时的血液检测EGFR19的结果持怀疑态度。后续的治疗反馈，按照ALK阳性治疗的效果都是不错的。
在目前卧床的这个状态下，而且是洛拉替尼已经耐药，联合半份的克唑替尼效果不好不坏，目前的体质可能也承受不了其他的治疗方案了，如果想尝试的话，建议用洛拉替尼联合卡博替尼（XL184）看看效果吧。

lullaby · 发表于 2024-7-9 18:03:46

keenman 发表于 2024-7-9 11:24
我刚才看过你家的治疗过程了，挺曲折的。我个人有个疑问，就是当初2015年术后两年复发后血检出EGFR19突变 ...

15年治疗时我年幼没参与。听父母原话说是结果测错了（医生事前说血检活检准确率差不多。我妈血检egfr吃易瑞沙无效后，医生又说血检准确率只有70%我妈正好测错了），导致浪费了数十万吃易瑞沙还白白耽误了9个月拖成全身转移。
事后复盘1是选择基因检测机构不能盲听医生推荐，还是得找大机构。2是肿瘤治疗上病人和家属要积极，多问、多自主学习、多和其他医生病友交流，减少踩坑。

想再请教下鹰版老师，联合卡博替尼是考虑MET扩增吗？还是考虑抗血管生成？抗血管生成的话她现在的体质还好再试下贝伐吗？