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作者：淼淼
' R' {, T. r9 T+ p+ i上篇文章中我们介绍了放疗过程中应该注意皮肤、心脏、肺部与甲状腺，这些器官可能出现的损伤 （点击阅读上篇文章）。本篇文章我们重点来介绍关于食管损伤、臂丛神经损伤、肋骨损伤以及上肢淋巴水肿。
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j& F" ?. V% I# g2 o0 B- G W3 T* F在乳腺癌放疗中，食管损伤虽然少见，但一旦发生，十分影响患者的生存质量。
( S' m2 o) s: A3 Y一旦发生放射性食管损伤，食管粘膜会充血水肿，压迫神经末梢引起疼痛,并常伴有点状溃疡,表现为吞咽困难,梗阻症状加重，甚至出现食管收缩痛。这种情况下患者会因为疼痛不愿进食,严重者被迫中断治疗，严重影响放疗的疗效。
; a* |; \- ?) N为了尽量减少食管损伤的风险，放疗期间患者应该尽量饮食清淡，食物易消化且无渣，避免食物温度过低或过高而剌激食管黏膜，食物应充分咀嚼，进食速度不宜太快。进食后应多饮几口清水，将粘附于食管壁上的残渣冲入胃中，保持食管清洁。 L( C0 `; j3 R9 U5 Z$ M% q
如果放疗后食道疼痛明显，可用2%普鲁卡因4 ml＋地塞米松5mg＋庆大霉素8万U+0.9％生理盐水200 ml配制成漱口水徐徐吞咽，具有抗感染和减轻症状的作用。
7 i: M" Y) k* \8 }( s8 C如果食道损伤严重，出现食管瘘道，若瘘道细小，呛咳不明显，不一定要禁水禁食，可进粘稠的半流食; 如果瘘道较大，一定要禁水禁食，采用鼻饲、胃造瘘解决营养供给问题。食管狭窄者行食管扩张术、食管支架术。
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臂丛神经损伤是乳腺癌患者照射同侧腋窝及锁骨上区后引起的神经损伤，是一种慢性的、不可逆性的神经损伤。 ! \2 c: J8 d; M
臂丛神经损伤主要引起放疗侧手臂的疼痛、感觉和运动异常，最开始的症状常表现为感觉异常和触物痛。感觉异常逐渐发展至感觉迟钝，最后发展为感觉丧失，包括麻木、感觉过敏或颈部、肩部和前臂外侧的疼痛。 , f' s; a9 b8 }* {+ i
如果长期进展，患者可能出现肌无力和肌肉萎缩，肩外展和曲肘运动受限，甚至出现肌束震颤，严重者几年后可进展至上肢瘫痪。 3 j- y6 i5 r+ X* O6 M, M
一旦出现臂丛神经损伤的症状，必须尽早进行诊断及处理，但目前仍缺乏有效治疗手段。现在临床治疗上主要予以对症支持治疗。 ; K4 h$ t" ]' N1 A0 A! a8 z5 ~
对于以疼痛为主要症状的患者，临床上通常使用非阿片类镇痛药，如苯二氮卓类药物（代表药物：艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮），三环抗抑郁药（常见的处方代表：氯米帕明、阿莫沙平、曲米帕明）和抗癫痫药（广谱代表：丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡脂）。苯二氮卓类药物常用于感觉异常的患者，奎宁主要用于肌肉抽搐的患者。膜稳定药物（卡马西平）可以降低神经兴奋性，如肌纤维颤搐。 : m8 m4 g! n! {; n4 [ I1 b N
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3 O' N, M/ T( S2 i% k$ ^放疗射线杀死肿瘤细胞的同时，（部分）也会影响各种关键的周围正常组织，使这些组织成为比正常组织细胞数量少，血管数量低且缺氧的组织。因此，高压氧疗可以在一定程度上抵消组织的缺氧状态，可诱导新血管的形成，也是治疗神经损伤的一种措施。 5 S4 D! [, B" Z
: d% K: k) \) @! F放疗引起的肋骨损伤按照病程发展可以分为：放射性骨质疏松、放射性骨坏死、放射性病理骨折、放射损伤后骨质增生/陈旧性骨折，放射性骨质疏松是放射性肋骨损伤的早期征象。
. e0 l8 A8 |; R: b* A由放疗引起的肋骨损伤，多数没有特殊症状，通常情况下都是在放疗后数月甚至数年后复查时发现肋骨骨折。如果没有出现明显的疼痛或是影响生活质量，则不需要进行特殊处理。 , m! ], b- R5 b9 g, a% N; g8 t
) @3 j1 s: E! \: c/ M2 A上肢淋巴水肿除了与放疗相关外，还与腋窝手术方式有关。淋巴水肿早期表现为上肢发紧、发胀、发沉，患侧上肢周径增粗；后期可出现明显的胀痛、活动受限，容易并发软组织蜂窝炎。
& V/ C" H& a! H6 Q不过需要注意的是，并不是所有的上肢肿胀都可以被称为上肢淋巴水肿，有些患者的患肢轻微的肿胀是正常现象，也是暂时的，可逐渐缓解消失。只有分别测量患者左、右上臂（肘关节上10cm）、前臂（肘关节下5cm）及腕关节的周径，左右差值≥2cm时才可以被诊断上肢淋巴水肿。 5 b* u& B m M1 f8 h
目前针对上肢淋巴水肿多以预防为主，没有什么特效药物。如用腋窝前哨淋巴结活检术取代清扫术，无明确放疗指征时，尽量避免腋窝或锁骨上区放疗等。出现水肿后，早期应积极处理，如保护患侧上肢皮肤，避免外伤、过热及静脉穿刺等操作，避免上肢过度锻炼。抬高上肢，专业人工按摩，使用弹力袖带等也可以有效避免上肢淋巴水肿。 ' }8 S% K3 a; `
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如果上肢水肿已经发生，可以辅以药物治疗，不过虽然近期内效果良好，但远期效果不佳。常见药物包括利尿剂（呋塞米）、地奥司明等。
% s: M0 e5 v; c" V. \如果上肢淋巴水肿已经严重影响生活质量，并且药物治疗并不能得到有效缓解，我们也可以考虑手术治疗。常见的手术方式有：组织剥离手术、淋巴管静脉吻合术、血管化淋巴结移植术、脂肪抽吸术等。
( c$ S, m2 l- i4 C. h$ z随着巨大的技术进步，乳腺癌放疗已经显著降低正常组织剂量，降低对其他器官的损伤。但需要注意的是，这并不代表放疗对其他正常组织与器官的伤害不需要被关注。另外放疗副作用因人而异，有些人接受放射治疗的不良反应很少，甚至没有。而有些人可能会经历严重的副作用。所以不要和其他患者做比较，放平心态，发现不良反应及时与医生沟通，调整治疗方案才是最优解。 - ^& s2 c1 x s! W- q0 y! F2 c
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