NCCN 肝胆癌临床实践指南2020.1版（下）

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手术时偶然发现（GALL-1）

脚注：

a.参见影像学原则（GALL-A）。
b.参见手术原则和病理学检查原则（GALL-B）。
c.如果存在局部晚期肿瘤的证据（大肿瘤侵犯肝脏和/或淋巴结转移，包括胆囊管淋巴结阳性），应考虑给予新辅助化疗，这主要是为了排除快速进展并避免徒劳无效的手术。可用于定义一个标准方案或明确可以获益的临床试验数据有限。参见系统治疗原则（BIL-C）。
d.对于患有MMR缺失（dMMR）/MSI-高水平（MSI-H）肿瘤或具有提示存在BRCA1/2突变的家族史的患者，请考虑进行胚系检测和/或转介遗传咨询师。
e.检查可能包括NTRK基因融合检测。
f.取决于外科医生的专业技能和/或可切除性。考虑转诊给肝胆外科专家并考虑行术中摄影。如果可切除性不明确，则关闭切口。
g.顺序不代表优选。治疗方式的选择可能取决于疾病的范围/位置和医疗机构的能力。
h.参见系统治疗原则（BIL-C）。
i.参见放射治疗原则（BIL-B）。

病理检查时偶然发现（GALL-2）

脚注：

a.参见影像学原则（GALL-A）。
b.参见手术原则和病理学检查原则（GALL-B）。
c.如果存在局部晚期肿瘤的证据（大肿瘤侵犯肝脏和/或淋巴结转移，包括胆囊管淋巴结阳性），应考虑给予新辅助化疗，这主要是为了排除快速进展并避免徒劳无效的手术。可用于定义一个标准方案或明确可以获益的临床试验数据有限。参见系统治疗原则（BIL-C）。
d.对于患有MMR缺失（dMMR）/MSI-高水平（MSI-H）肿瘤或具有提示存在BRCA1/2突变的家族史的患者，请考虑进行胚系检测和/或转介遗传咨询师。
e.检查可能包括NTRK基因融合检测。
g.顺序不代表优选。治疗方式的选择可能取决于疾病的范围/位置和医疗机构的能力。
h.参见系统治疗原则（BIL-C）。
i.参见放射治疗原则（BIL-B）。
j.考虑多学科会诊。
k.Butte JM, Gonen M, Allen PJ, et al. The role of laparoscopic staging in patients with incidental gallbladder cancer. HPB (Oxford) 2011;13:463-472.

影像检查发现包块（GALL-3）

脚注：

a.参见影像学原则（GALL-A）。
b.参见手术原则和病理学检查原则（GALL-B）。
c.如果存在局部晚期肿瘤的证据（大肿瘤侵犯肝脏和/或淋巴结转移，包括胆囊管淋巴结阳性），应考虑给予新辅助化疗，这主要是为了排除快速进展并避免徒劳无效的手术。可用于定义一个标准方案或明确可以获益的临床试验数据有限。参见系统治疗原则（BIL-C）。
d.对于患有MMR缺失（dMMR）/MSI-高水平（MSI-H）肿瘤或具有提示存在BRCA1/2突变的家族史的患者，请考虑进行胚系检测和/或转介遗传咨询师。
e.检查可能包括NTRK基因融合检测。
g.顺序不代表优选。治疗方式的选择可能取决于疾病的范围/位置和医疗机构的能力。
h.参见系统治疗原则（BIL-C）。
i.参见放射治疗原则（BIL-B）。
l.CEA和CA19-9为基线检查，不应用作确诊依据。

黄疸及转移性病变（GALL-4）

脚注：

a.参见影像学原则（GALL-A）。
b.参见手术原则和病理学检查原则（GALL-B）。
c.如果存在局部晚期肿瘤的证据（大肿瘤侵犯肝脏和/或淋巴结转移，包括胆囊管淋巴结阳性），应考虑给予新辅助化疗，这主要是为了排除快速进展并避免徒劳无效的手术。可用于定义一个标准方案或明确可以获益的临床试验数据有限。参见系统治疗原则（BIL-C）。
d.对于患有MMR缺失（dMMR）/MSI-高水平（MSI-H）肿瘤或具有提示存在BRCA1/2突变的家族史的患者，请考虑进行胚系检测和/或转介遗传咨询师。
e.检查可能包括NTRK基因融合检测。
g.顺序不代表优选。治疗方式的选择可能取决于疾病的范围/位置和医疗机构的能力。
h.参见系统治疗原则（BIL-C）。
i.参见放射治疗原则（BIL-B）。
l.CEA和CA19-9为基线检查，不应用作确诊依据。
m.首选磁共振胰胆管造影术（MRCP）。内镜逆行胰胆管造影/经皮肝穿胆管造影（ERCP/PTC）更多用于治疗性干预。
n.多学科团队会诊。
o.对于伴有黄疸的患者，在开始切除手术或系统治疗之前，考虑先行胆道引流。胆道减压后考虑行CA19-9基线检查。

切除术后的治疗和监测（GALL-5）

脚注：

a.参见影像学原则（GALL-A）。
h.参见系统治疗原则（BIL-C）。
i.参见放射治疗原则（BIL-B）。
p.R1切除或R2切除患者的管理，应由多学科团队进行评估。
q.辅助化疗或放化疗可以为胆道癌（BTC）患者带来生存获益，特别是对于淋巴结转移的患者。（Horgan AM, Amir E, Walter T, Knox JJ. Adjuvant therapy in the treatment of biliary tract cancer: a systemic review and meta-analysis. J Clin Oncol 2012;30:1934-1940）。
r.可用于定义一个标准方案或明确获益的临床试验数据有限。鼓励参加临床试验。
（Macdonald OK, Crane CH. Palliative and postoperative radiotherapy in biliary tract cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11:941-954）
s.有关在放化疗之前或放化疗之后使用的基于吉西他滨的方案和基于氟尿嘧啶的方案的列表，请参见辅助化疗（BIL-C,1/3）。
t.没有数据支持一个特定的监测计划或用于监测的检查。医生应与患者讨论适当的随访计划/影像检查。
u.该监测计划是基于BILCAP III期试验中使用的监测时间计划表。Primrose JN, Fox RP, Palmer DH, et al. Capecitabine compared with observation in resected biliary tract cancer (BILCAP): a randomised, controlled, multicentre, phase 3 study. Lancet Oncol 2019 May;20(5):663-673.

手术原则和病理检查原则（GALL-A）

GALL-A,1/2

手术中偶然发现：
●若经验不足，记录下所有相关的发现并建议将患者转诊至经验丰富的中心。如果存在怀疑恶性的肿块，活检并非必须进行，因活检可能导致腹膜播散转移。
●若经验充足，并且临床考虑为恶性肿瘤，需要依如下所述行根治性切除术。如果诊断不清，对于部分经过筛选的病例可考虑行冰冻切片活检再行根治性切除术。
●切除原则与下方根治性胆囊切除术构成内容相同，包括肝脏ⅣB段和Ⅴ段切除、淋巴结清扫以及必要时扩大的肝切除或胆管切除以获得阴性切缘。

病理检查偶然发现：
●考虑由肝胆病理学专家再次行病理学审查和(或)与外科医生沟通了解胆囊切除的完整性、是否有肿瘤播散性转移的迹象、肿瘤的位置与其它任何有关的信息。审查病理报告以明确T分期、胆囊管切缘状态和其他切缘的状态。
●可以试行诊断性腹腔镜检查，但相对获益较低。对于T3或T3以上期的肿瘤、肿瘤分化差、切缘阳性的胆囊切除术后的患者可能有较高获益。影像学怀疑肿瘤转移但不适合经皮穿刺活检的患者应该接受诊断性腹腔镜检査。1
●在行根治性切除前，再次行胸、腹、盆腔横断面影像学检査。
●首次探查应除外腹腔干周围、主动脉-腔静脉沟等远处淋巴结转移，因为这些情况不适宜行进一步手术切除。
●肝切除应该包括ⅣB段和Ⅴ段的切除，以获得阴性切缘。在部分患者中，为了获得阴性切缘，需要行超过ⅣB段和V段的扩大肝切除术。
●淋巴结清扫术应该清扫肝门的所有淋巴结。
●为了确保获得阴性切缘可能需切除胆管。淋巴结清扫过程中常规切除胆管可能增加并发症且并没有改善生存的确切证据。2,3
●腹腔镜 Trocar孔的肿瘤转移是潜在腹腔种植的标志，但切除 Trocar孔并未有效改善生存。4

参考文献：
1.Butte JM, Gonen M, Allen PJ et al. The role of laparoscopic staging in patients with incidental gallbladder cancer. HPB 2011;13:463-472.
2.Fuks D, Regimbeau JM, Le Treut YP et al. Incidental gallbladder cancer by the AFC-GBC-2009 Study Group. World J Surg 2011;35:1887-1897.
3.D'Angelica M, Dalal KM, Dematteo RP et al. Analysis of extent of resection for adenocarcinoma of gallbladder. Ann Surg Oncol 2009;16:806-816.
4.Maker AV, Butte JM, Oxenberg J et al. Is port site resection necessary in the surgical management of gallbladder cancer. Ann Surg Oncol 2012;19:409-417.

GALL-A,2/2

影像学发现包块：患者表现为胆囊包块/疑似胆囊癌的疾病
●需通过胸腹盆横断面影像学检查明确分期。
●如有可疑恶性的占位，活检不是必需，而应行根治性切除。
●根治性切除前建议行诊断性腹腔镜检査。
●在诊断不明确的选择性病例中，首先行胆囊切除术（包括术中冷冻病理检査）可能是合理的。如冰冻病理确定为癌，则继续行根治性手术。
●切除应按上述原则进行。

胆囊癌和黄疸
●胆囊癌患者发生黄疸往往预示预后不良。5,6,7这些患者需要进行仔细的外科评估。
●虽然黄疸为手术相对禁忌证，在有经验的中心可对经选择的可切除病例尝试进行以治愈为目的的切除术。

参考文献：
5.Hawkins WG, DeMatteo RP, Jarnagin WR, et al. Jaundice predicts advanced disease and early mortality in patients with gallbladder cancer. Ann Surg Oncol 2004;11:310-315.
6.Regimbeau JM, Fuks D, Bachellier P, et al. Prognostic value of jaundice in patients with gallbladder cancer by the AFC -GBC-2009 study group. Eur J Surg Oncol 2011;37:505-512.
7.Nishio H, Ebata T, Yokoyama Y, et al. Gallbladder cancer involving the extrahepatic bile duct is worthy of resection. Ann Surg 2011;253:953-960.

肝内胆管癌

临床表现、检查、初始治疗（INTRA-1）

脚注：

a.参见手术原则（INTRA-A）。
b.参见影像检查原则（HCC-A）。
c.CEA和CA19-9为基线检查，不应用作确诊依据。
d.多学科团队会诊。
e.对于患有MMR缺失（dMMR）/MSI-高水平（MSI-H）肿瘤或具有提示存在BRCA1/2突变的家族史的患者，请考虑进行胚系检测和/或转介遗传咨询师。
f.检查可能包括NTRK基因融合检测。
g.如果没有发现远处转移，腹腔镜检查可以与手术一起进行。
h.顺序不代表优先选择。治疗模式的选择应取决于病灶的范围/位置和医疗机构的能力。
i.参见系统治疗原则（BIL-C）。
j.可用于定义一个标准方案或明确获益的临床试验数据有限。鼓励参加临床试验。（Macdonald OK, Crane CH. Palliative and postoperative radiotherapy in biliary tract cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11:941-954）
k.参见放射治疗原则（BIL-B）。
l.在临床试验背景下或在有经验的诊疗中心，可采用动脉介入化疗（联合或不联合系统化疗）。
m.参见局部治疗原则（HCC-E）。

辅助治疗、监测（INTRA-2）

脚注：

b.参见影像检查原则（HCC-A）。
d.多学科团队会诊。
h.顺序不代表优先选择。治疗模式的选择应取决于病灶的范围/位置和医疗机构的能力。
i.参见系统治疗原则（BIL-C）。
j.可用于定义一个标准方案或明确获益的临床试验数据有限。鼓励参加临床试验。（Macdonald OK, Crane CH. Palliative and postoperative radiotherapy in biliary tract cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11:941-954）
k.参见放射治疗原则（BIL-B）。
n.辅助化疗或放化疗可以为胆道癌（BTC）患者带来生存获益，特别是对于淋巴结转移的患者。（Horgan AM, Amir E, Walter T, Knox JJ. Adjuvant therapy in the treatment of biliary tract cancer: a systemic review and meta-analysis. J Clin Oncol 2012;30:1934-1940）。
o.有关在放化疗之前或放化疗之后使用的基于吉西他滨的方案和基于氟尿嘧啶的方案的列表，请参见辅助化疗（BIL-C,1/3）。
p.没有数据支持一个特定的监测计划或用于监测的检查。医生应与患者讨论适当的随访计划/影像检查。
q.该监测计划是基于BILCAP III期试验中使用的监测时间计划表。Primrose JN, Fox RP, Palmer DH, et al. Capecitabine compared with observation in resected biliary tract cancer (BILCAP): a randomised, controlled, multicentre, phase 3 study. Lancet Oncol 2019 May;20(5):663-673.

手术原则1,2（INTRA-A）

●对于根治性、可能获得治愈的切除术，术前活检并不总是必要的。在特有的临床背景下，对于影像学检查发现疑似恶性肿瘤的肿物，应该按照恶性肿瘤进行处理。
●为了排除无法切除的肿瘤播散转移，应考虑行诊断性腹腔镜检査。
●初始的探査应评估是否存在肝脏多发病灶、有无淋巴结转移和远处转移等。超出肝门淋巴结的远处淋巴结转移和远处转移为手术切除的禁忌证。
●行肝切除并获得阴性切缘是外科手术的目标。虽然常常需要进行大范围的肝脏切除，如果肝脏楔形切除和肝段切除能够获得阴性切缘也是合适的。
●进行肝门区区域淋巴结清扫。
●肝脏多发病灶大多代表肿瘤转移，是外科切除的禁忌。对于经过严格筛选的局限性的肝脏多发病灶，可考虑行肝切除手术。
●肉眼可见肝门淋巴结转移提示预后差，肝切除应仅考虑用于经过高度筛选的病例。

参考文献：
1.Endo I, Gonen M, Yopp A. Intrahepatic cholangiocarcinoma: Rising frequency, improved survival and determinants of outcome after resection.Ann Surg 2008;248:84-96.
2.de Jong MC, Nathan H, Sotiropoulos GC. Intrahepatic cholangiocarcinoma: an international multi-institutional analysis of prognostic factors and lymph node assessment. J Clin Oncol 2011;29:3140-3145.

肝外胆管癌

临床表现、检查、初始治疗（EXTRA-1）

脚注：

a.参见影像检查原则（BIL-A）。
b.首选磁共振胰胆管造影术（MRCP）。内镜逆行胰胆管造影/经皮肝穿胆管造影（ERCP/PTC）更多用于治疗性干预。
c.CEA和CA19-9为基线检查，不应用作确诊依据。
d.患有IgG4相关性胆管病的患者应该转诊至有经验的诊疗中心。
e.参见手术原则（EXTRA-A）。
f.在活检前，评估患者是否适宜手术切除或肝移植。如果患者适宜肝移植，在活检前考虑转介患者至移植中心。对于无法切除的肝门周围或肝门部胆管癌，如果径向测量直径≤3cm，无肝内或肝外转移且无淋巴结转移，以及那些伴有原发性硬化性胆管炎的患者，可考虑在UNOS批准可开展胆管癌移植手术的移植中心进行肝移植。
g.高度怀疑的情况下可行手术治疗；活检非必需。
h.合并黄疸的患者在开始化疗前考虑行胆道引流。在胆道引流后考虑行基线CA199检查。
i.对于患有MMR缺失（dMMR）/MSI-高水平（MSI-H）肿瘤或具有提示存在BRCA1/2突变的家族史的患者，请考虑进行胚系检测和/或转介遗传咨询师。
j.检查可能包括NTRK基因融合检测。
k.顺序不代表优先选择。治疗模式的选择应取决于病灶的范围/位置和医疗机构的能力。
l.参见系统治疗原则（BIL-C）。
m.可用于定义一个标准方案或明确获益的临床试验数据有限。鼓励参加临床试验。（Macdonald OK, Crane CH. Palliative and postoperative radiotherapy in biliary tract cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11:941-954）
n.参见放射治疗原则（BIL-B）。

辅助治疗、监测（EXTRA-2）

脚注：

a.参见影像检查原则（BIL-A）。
l.参见系统治疗原则（BIL-C）。
m.可用于定义一个标准方案或明确获益的临床试验数据有限。鼓励参加临床试验。（Macdonald OK, Crane CH. Palliative and postoperative radiotherapy in biliary tract cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11:941-954）
n.参见放射治疗原则（BIL-B）。
o.R1或R2切除患者的处理应由多学科团队进行评估。
p.辅助化疗或放化疗可以为胆道癌（BTC）患者带来生存获益，特别是对于淋巴结转移的患者。（Horgan AM, Amir E, Walter T, Knox JJ. Adjuvant therapy in the treatment of biliary tract cancer: a systemic review and meta-analysis. J Clin Oncol 2012;30:1934-1940）。
q.有关在放化疗之前或放化疗之后使用的基于吉西他滨的方案和基于氟尿嘧啶的方案的列表，请参见辅助化疗（BIL-C,1/3）。
r.没有数据支持一个特定的监测计划或用于监测的检查。医生应与患者讨论适当的随访计划/影像检查。
s.该监测计划是基于BILCAP III期试验中使用的监测时间计划表。Primrose JN, Fox RP, Palmer DH, et al. Capecitabine compared with observation in resected biliary tract cancer (BILCAP): a randomised, controlled, multicentre, phase 3 study. Lancet Oncol 2019 May;20(5):663-673.

手术原则（EXTRA-A）

一般原则
●基本的原则是切缘阴性的完全切除及区域淋巴结清扫。对于远端胆管肿瘤一般需要行胰十二指肠切除术，对于肝门区肿瘤则需要行大范围的肝切除术。对于少见的胆管中段肿瘤，可行胆管切除及区域淋巴结清扫术。
●在进行根治性，可能治愈的切除手术之前，不一定总是需要进行术前活检。在适当的临床情况下，影像学上可疑的肿块应视为恶性进行治疗。
●可以考虑行诊断性腹腔镜检查。
●偶尔胆管肿瘤会累及较远范围的胆管树，故而可能需要行肝切除和胰十二指肠切除术。这类手术并发症较多，应仅限于在没有显著基础疾病、全身状况非常好的患者中实施。尽管如此，此类手术是潜在治愈性的手术，应在合适的临床状况下考虑进行。不推荐为了清扫远处淋巴结转移而进行联合肝脏和胰腺切除。

肝门胆管癌
●可切除性的影像学评估的具体描述不在本纲要之内。基本原则是肿瘤需要与侵犯的胆道树和所涉及的半肝一起切除以期获得阴性切缘。对侧肝脏需要保证完整的动脉和门静脉流入以及胆道引流。1-3
●术前手术计划的具体描述不在本纲要之内。术前需要对残余肝体积进行评估。这需要对残余肝脏的胆道引流及肝脏体积进行评估。虽非所有病例必须，但对于残余肝脏体积过小的患者，应考虑进行残余肝脏的术前胆汁引流和对侧门静脉栓塞术。4,5
●初始的探査应排除远处转移至肝脏、腹膜及肝门之外的远处淋巴结等手术切除的禁忌证。进一步的探查必须确认局部可切除性。
●肝门区胆管癌，根据其定义，肿瘤邻近或侵犯肝脏的中央部，这类肿瘤需要对受侵犯侧进行大范围的肝切除以包绕胆管汇合部，并且一般需要行尾状叶切除。
●为达到完整切除，可能需要门静脉和(或)肝动脉切除及重建，对此类手术要求具备相当的经验。
●胆道的重建一般通过肝管空肠Roux-en-Y吻合。
●肝门的区域淋巴结需要进行清扫。
●建议行胆管远端和近端切缘的冰冻病理切片以评估是否需要进一步切除。

远端胆管癌
●初始的探査应排除远处转移并明确局部可切除性。
●手术一般需要行胰十二指肠切除术及特有的重建。

参考文献：
1.Nishio H, Nagino M, Nimura Y. Surgical management of hilar cholangiocarcinoma: the Nagoya experience. HPB (Oxford) 2005;7:259-262.
2.Matsuo K, Rocha FG, Ito K, et al. The Blumgart preoperative staging system for hilar cholangiocarcinoma: analysis of resectability and outcomes in 380 patients. J Am Coll Surg 2012;215:343-355.
3.Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507-517.
4.Nimura Y. Preoperative biliary drainage before resection for cholangiocarcinoma. HPB (Oxford) 2008;10:130-133.
5.Kennedy TJ, Yopp A, Qin Y, et al. Role of preoperative biliary drainage of live remnant prior to extended liver resection for hilar cholangiocarcinoma. HPB (Oxford) 2009;11:445-451.

影像检查原则1-4（BIL-A）

一般原则
●随访的影像检查推荐采用胸部CT平扫加或不加增强扫描以及腹部和盆腔多时相对比剂增强的CT或MRI。
●PET/CT的敏感性有限，但特异性高；如果检查结果模棱两可，可以考虑行PET/CT检查。5在前瞻性试验中，尚未确立术前需要常规行PET/CT检查。

胆囊癌
●早期胆囊癌的检测仍很困难，往往在行胆囊切除术或病理检査过程中意外发现。
●如果术前怀疑胆囊癌，建议行腹部（和盆部）的多排多时相CT扫描或腹部（和盆部）的对比剂增强MRI及MRCP检查以及胸部胸部CT平扫加或不加增强扫描。MRI首选用于评估胆囊内包块以及显示胆管受累情况。
●由于淋巴转移常见，应注意评估淋巴结病变，特别是肝门周围、胃左侧以及主动脉-腔静脉沟淋巴结。

肝内6和肝外胆管细胞癌
●外科治疗基于肿瘤的位置和范围。
●应通过多排多时相腹部/盆腔CT或MRI等术前影像学检查进行精确的肿瘤分期。评估胆管侵犯的范围，推荐采用对比剂增强的MRI及MRCP。采用多时相薄层CT或MRI，或肝脏和胆管树的多时相CT或MRI成像，应确定胆管树、肝动脉、门静脉的位置及其与肿瘤的关系。
●分期检查，建议行胸部CT平扫加或不加增强扫描。
●为取得理想的影像，应在活检或胆道引流前进行检査。
●在胆管扩张的情况下，若CT或MRI未发现肿瘤，EUS或ERCP可能有助于诊断。EUS或ERCP也可以用于活检组织学诊断并提供解除胆道梗阻的入路。
●随访检查可采用胸部CT平扫加或不加增强扫描+腹部和盆腔CT或MRI平扫加增强扫描。
●当怀疑或证实肝内胆管癌的诊断时，首选延迟期成像。

参考文献：
1.Srinivasa S, McEntee B, Koea JB. The role of PET scans in the management of cholangiocarcinoma and gallbladder cancer: a systematic review for surgeons. Int J Diagnostic Imaging 2015;2.
2.Corvera CU, Blumgart LH, Akhurst T, et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography influences management decisions in patients with biliary cancer. J Am Coll Surg 2008;206:57-65.
3.Brandi G, Venturi M, Pantaleo MA, Ercolani G, GICO. Cholangiocarcinoma: Current opinion on clinical practice diagnostic and therapeutic algorithms: A review of the literature and a long-standing experience of a referral center. Dig Liver Dis 2016;48:231-241.
4.Navaneethan U, Njei B, Venkatesh PG, Lourdusamy V, Sanaka MR. Endoscopic ultrasound in the diagnosis of cholangiocarcinoma as the etiology of biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterol Rep (Oxf) 2015;3:209-215.
5.Lamarca A, Barriuso J, Chander A, et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18FDG-PET) for patients with biliary tract cancer: Systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2019 Jul;71(1):115-129.

放疗原则（BIL-B）

一般原则
●当使用EBRT、IMRT和SBRT来提高治疗精确性并减少治疗相关毒性时，强烈建议使用图像引导放疗。

●辅助EBRT 1,2
►对于可切除的肝外胆管癌和胆囊癌患者，手术切除后使用常规三维适形放疗或IMRT进行EBRT是一个治疗选择。3,4放疗靶区包括局部引流淋巴结和瘤床。局部引流淋巴结靶区放疗剂量为：45Gy（1.8 Gy/f）；瘤床放疗剂量为：50-60 Gy（1.8-2 Gy/f），根据切缘是否为阳性确定具体的放疗剂量。

●无法切除的肿瘤
►任何位置的肿瘤均可能可以接受放疗（三维适形放疗、调强放疗或立体定向放疗）
►常规分割放疗联合以标准剂量或大剂量氟尿嘧啶为基础的化疗a可应用于肝内及肝外肿瘤。
►光子5或质子6的大剂量分割放疗可作为肝内肿瘤的一个治疗选择，但是推荐在有经验的中心进行治疗。
►胆道肿瘤行SBRT的剂量：
◊一般为30-50 Gy（3-5 f），具体的放疗剂量取决于正常器官受量的限制和潜在的肝功能。
◊如果有临床指征，也可使用>5f的其它大分割方案。
◊对于肝内肿瘤，1-5次分割的SBRT是可接受的选择方案。5
►姑息性EBRT适用于控制症状和/或预防转移性病灶（例如骨转移或脑转移）导致的并发症。

脚注：

a.见系统治疗原则（BIL-C）。
1.Mallick S, Benson R, and Haresh KP, et al. Adjuvant radiotherapy in the treatment of gallbladder carcinoma: What is the current evidence? Journal of the Egyptian National Cancer Institute. 2016; 28:1-6.
2.Kim Y, Amini N, Wilson A, et al. Impact of chemotherapy and external-beam radiation therapy on outcomes among patients with resected gallbladder cancer: A multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol. 2016; 23:2998-3008.
3.Ben-Josef E, Guthrie KA, El-Khoueiry AB, et al. SWOG S0809: A phase II intergroup trial of adjuvant capecitabine and gemcitabine followed by radiotherapy and concurrent capecitabine in extrahepatic cholangiocarcinoma and gallbladder carcinoma. J Clin Oncol 2015 Aug 20;33(24):2617-2622.
4.Wang SJ, Lemieux A, Kalpathy-Cramer J, et al Nomogram for predicting the benefit of adjuvant chemoradiotherapy for resected gallbladder cancer. J Clin Oncol 2011 Dec 10;29(35):4627-4632.
5.Tao R, Krishnan S, Bhosale PR, et al. Ablative radiotherapy doses lead to a substantial prolongation of survival in patients with inoperable intrahepatic cholangiocarcinoma: a retrospective dose response analysis. J Clin Oncol 2016;34:219-226.
6.Hong TS, Wo JY, Yeap BY, et al. Multi-institutional phase II study of high-dose hypofractionated proton beam therapy in patients with localized, unresectable hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma. J Clin Oncol 2016;34(5):460-8.

系统治疗原则（BIL-C）

BIL-C,1/3

脚注：

a.可用于定义一个标准方案或明确获益的临床试验数据有限。鼓励参加临床试验。
b.胆道癌（BTC）患者（尤其是淋巴结阳性的患者），辅助化疗或放化疗可带来生存获益。
c.BILCAP III期研究显示：按方案分析，接受卡培他滨辅助治疗可改善总生存期，但该研究结果尚未公布，而且按意向-治疗分析总生存期未达到统计学意义。
[1].Primrose JN, Fox RP, Palmer DH, et al. Capecitabine compared with observation in resected biliary tract cancer (BILCAP): a randomised, controlled, multicentre, phase 3 study. Lancet Oncol 2019;20:663-673.
[2].Ben-Josef E, Guthrie KA, El-Khoueiry AB, et al. SWOG S0809: A phase II intergroup trial of adjuvant capecitabine and gemcitabine followed by radiotherapy and concurrent capecitabine in extrahepatic cholangiocarcinoma and gallbladder carcinoma. J Clin Oncol 2015;33:2617-2622.

BIL-C,2/3

脚注：

d.支持在这种情况下使用帕博丽珠单抗治疗的临床试验数据有限。
Sicklick JK, Leyland-Jones B, Kato S, et al. Personalized, molecularly matched combination therapies for treatment-naïve, lethal malignancies: the I-PREDICT Study. J Clin Oncol 2017;35:2512.
e.参见免疫治疗相关毒性的管理。
f.治疗选择取决于临床因素，包括先前使用的治疗方案/药物和肝功能障碍的程度。

BIL-C,3/3
参考文献