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作者:pear " E% Z4 j2 O* A' o9 y
随着近日2023年医保目录公布,一些大家期盼已久的常用药也进入了医保减轻了大家的负担,其中就有大家关心的骨转移类药物。 / m: [& B" X3 |6 H. _6 J
许多患者和家属可能认为,一旦发生骨转移,就意味着被“判了死刑”,这其实是错误的观点。如果我们能及时发现骨转移并尽早治疗,不仅能延缓骨痛,还能延迟或降低像骨折、脊髓压迫等骨相关事件(SREs)的发生,延长患者生命。; ?6 I9 V: h1 k3 @7 I. K
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今天我们就来聊聊骨转移的治疗及如何应对骨转针的不良反应。 1 ^3 @4 p, } M4 g
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骨转移,顾名思义,就是肿瘤细胞转移到人体的骨骼中。当罹患一种癌症时,随着病情进展,癌细胞侵入血管,随着血液流动,有可能进入到骨骼中并继续生长,形成骨转移。(注意,骨转移和原发性骨肿瘤是两回事。) # T% ^7 t) v. T
各类肿瘤发生骨转移的几率都比较高,比如前列腺癌85%,乳腺癌70%,肺癌30%-40%,肾癌20-25%等[2]。 ( z5 p# i S- C0 d& y5 G
问:骨转移为什么可怕? 因为它容易引起的骨相关事件(SREs),如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等会显著缩短肺癌患者的生存期,有研究显示生存时间可缩短一半[2]。 3 u7 n8 g4 \! `8 O* s! B# |- W" ]
问:骨转移有什么症状? 一部分人没有症状; 一部分人会出现如下常见症状: 1、骨痛 2、病理性骨折(容易和外伤混淆)。 3、脊髓压迫的症状,比如类似腰椎间盘突出的表现、下肢的不适甚至大小便功能的障碍。 4、血生化检查中出现血钙增高等表现。
4 t4 |. b+ u- w+ c" |$ X$ b. z问:为什么还需要骨改良药物? 因为化疗等方案仅能杀灭恶性肿瘤细胞,并不能从根本上修复破坏的骨质,骨相关事件发生比例依然较高。骨改良药物则可以保护我们的骨骼,缓解疼痛,延迟或降低骨相关事件的发生。
/ W$ @8 o9 y' a2 B+ m研究发现,如果能够在骨转移确诊后3个月以内联合骨改良药物治疗,可以显著降低患者骨相关事件发生率[3]。
: X0 f: c% ?0 [$ M问:骨改良药物怎么选? 具体该选哪种骨保护药物进行治疗,需要根据患者病情、身体情况以及经济条件来决定。比如长期应用唑来膦酸后骨转移部位情况稳定,可以与医生商量降低给药频率至12周一次。虽然是辅助用药,剂量的增减也尽量在医生的评估下进行,力求获得最大的临床收益。 9 t# t0 H* ^+ _* P) F( g
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骨改良药物主要包括双膦酸盐类药物(主要是唑来膦酸)和地舒单抗,也是大家常说的“骨转针”。
) D3 S" f; W& R/ ^" n1、双膦酸盐 . z6 h J; {8 |! |+ G# Z3 `" `
01、作用机制 根据双膦酸盐 P-C-P 结构的 R2 侧链上是否含氮原子,可分为含氮BPs(帕米膦酸、伊班膦酸、唑来膦酸)和不含氮BPs(依替膦酸、氯膦酸)。 3 e( z; L+ c8 g, G+ k
02、双膦酸盐根据作用强度和上市时间可分为三代 理论上第三代 BPs 作用强度是第一代 BPs 的 1000 ~ 100 000 倍。实际应用中,通过不同给药途径、剂量调整降低作用差距。 0 {; `, f- K2 G% S4 r
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; g" L6 @& x7 o: K/ x& Y注意:双膦酸盐骨转针的主要作用是延缓病灶部位被肿瘤破坏的进程、肿瘤缩小后促进修复以及缓解局部疼痛。一般不能直接治疗转移瘤,通常作为全身抗肿瘤治疗的辅助用药。 5 N3 C* w/ l! k7 L
2、地舒单抗 8 N- F! y, z" w- b# Z
01、作用机制 特异性靶向RANKL抑制剂。RANKL是破骨细胞上RANK受体的配体,二者结合促进破骨细胞的成熟。地舒单抗阻止了RANK的结合,也就抑制了破骨细胞的形成,降低骨吸收。 . P7 T9 N6 C( f; F0 I) a
同时,由于乳腺癌等肿瘤细胞上也表达RANK,地舒单抗也可以直接杀伤肿瘤细胞,抑制骨转移。 8 j; s1 c- w7 a
地舒单抗用于实体瘤骨转移推荐剂量为每4周一次,一次120mg。
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+ x7 F& l- j" j4 X02、地舒单抗与双膦酸盐对比 2 U* n, V/ d, u+ ^1 t3 T
优点: ! h. S; @; W8 Q/ W8 s9 A1 ^5 j, ]: Z
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注意:
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9 X. a5 z1 O6 R3、骨转针常见不良反应及注意事项
! ^( \, S( r6 d. z* m(1)颌骨坏死: & @9 \! p) }# }
' y2 Q, v) S6 V0 H注意事项:
& t, i1 @6 @0 C: g7 i7 k6 W0 R小爱提醒 2 W# { U' H. G/ j
(2)肾毒性: : ?- } C) g/ N1 H
双膦酸盐可能导致患者肾功能受损,合用同样有肾毒性的铂类或自身肾功能不全的患者慎用。肌酐清除率≥30 mL/min的患者注射唑来膦酸需减量,也可以输注帕米膦酸或伊班膦酸;肌酐清除率<30 mL/min的患者输注伊班膦酸需减量。 7 D/ e5 b6 H; U6 E9 t# Q8 L, V4 _
注意事项: , Z' K* p4 `; X8 Y m3 ]$ w
(3)低钙血症:
4 o1 B' G# M) v. s# q血钙水平低或肾功能不全的患者发生低钙血症的风险更高。
' O1 K: g; e; k. _- ^3 H% `0 {% u注意事项: 4 f. h2 u/ P" [" t) J
(4)流感样症状: , {+ b" a" ?/ u( S D( v3 X1 C
骨改良药物流感样症状的发生率约为19.8%,一般发生于首次注射后 3天内,症状多为轻至中度,如发热、疲乏、寒战及关节或肌肉疼痛等。双膦酸盐引起的流感样症状在初始用药的第 24~48小时达到高峰,3天后逐渐缓解。
1 F4 G6 y' L6 [3 b注意事项: 对于体温 <38.5℃ 的发热患者,可采用物理降温; 对于体温 ≥38.5℃ 患者,建议给予解热镇痛药物及补液等对症支持治疗; 对于持续高热的患者,可考虑联合地塞米松等激素类药物治疗。
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1、吃 食物补钙:许多食物中也含有丰富的钙,例如酸奶、牛奶、沙丁鱼、三文鱼、海带、紫菜虾皮以及豆类、绿叶蔬菜、粗粮等,这些食物中都含有丰富的钙和多种维生素、矿物质等,是肿瘤骨转移患者补钙的优选途径之一[4]。
2 _! _* d: \1 I) L2 z/ E2 s+ A维生素D:对于正在使用骨保护药物的骨转移患者来说,建议每日定时服用足量的钙片(≥500mg)和维生素D(≥400IU),可以随餐或在餐后一小时服用,以促进钙和维生素D的吸收。
9 g% I; {* F1 e% Y% ]0 `! ]数据显示,在骨保护药物治疗期间,未补充维生素D和口服钙剂会使低钙血症的发生率升高5~6倍,如果治疗前血钙低于正常水平或肾功能不全,还会进一步增加低钙血症的发生风险[5]。更多补充维生素d信息[color=var(--weui-LINK)] 点击阅读《这种维生素很多癌症患者都缺,补好了活得更好!》。
# {/ U3 y% F/ k1 x" O温馨提醒: 高钙血症要避免补钙,否则容易导致厌食、恶心、呕吐、便秘、腹痛、嗜睡,甚至意识模糊及昏迷等。
/ y) l' V7 a7 l+ X2、晒 日晒:适当日晒有助于钙的合成吸收,特别是冬季,做好保暖措施后沐浴阳光还会让心情更好。 % }& F2 Q; D: n' G/ w. v) I
3、动 发生骨转移的患者,特别是脊椎、腰椎转移的患者最好睡硬板床,如果转移发生在下肢,应尽量避免负重,减少活动量。与此同时,尽量减少触摸或按摩肿块。 # T# G: |! i# f! ]5 {* q* i/ U
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$ C" z ]! w# o小爱提醒 2 }+ R5 W) K" I! H* O
对于骨转移的治疗早发现、早治疗迫在眉睫!患者需要按时复查,居家时密切关注身体异常,特别是高发人群和好发部位。 高发人群:肺腺癌骨转移发生率最高,其次为小细胞肺癌和鳞癌。
6 @6 U+ v* F3 y! O& e; y, h好发部位:发生于脊柱者占50%,股骨占 25%,肋骨和胸骨占12%。
7 n5 m# t( B1 ~深入了解骨转移后其实它“有迹可循”,也“有计可施”,因此如果你经常出现莫名肩膀疼、腰背疼痛、或肢体麻木,就需要警惕骨转移的发生,应立即到医院检查,比如血液检查、影像检查,尽早发现,尽早治疗。祝大家都能“强筋壮骨,不惧癌症”! % S% Q+ O# [2 x5 h
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参考文献 [1]《肺癌骨转移治疗专家共识(2019版) [2] 董智,赵军,柳晨,等.肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J].中国肺癌杂志,2019,22(04):187-207. [3]Yang Y, Ma Y, Sheng J, et al. A multicenter, retrospective epidemiologic survey of the clinical features and management of bone metastatic disease in China. Chin J Cancer. 2016;35:40. Published 2016 Apr 25. doi:10.1186/s40880-016-0102-6 [4] 上海市卫生健康委员会. 补钙前应先知道的补钙知识[EB/OL]. [2023-4-23]. [5] 北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会, 中国胸外科肺癌联盟. 肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J]. 中国肺癌杂志, 2019, 22(04): 187-207. [6]1.中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组, 中国抗癌协会国际医疗交流分会. 骨改良药物安全性管理专家共识 [J] . 中华肿瘤杂志, 2021, 43(6) : 622-628. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20210413-00312.
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