施焕中教授：关于胸腔穿刺术的几个问题

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胸腔积液（简称胸液）是指由胸膜、肺脏及肺外疾病导致过多液体在胸膜腔的积聚。患者的病史资料和体检发现通常可以为胸液的鉴别诊断提供重要的线索，但要作出明确的诊断，必须行胸腔穿刺术（简称胸穿）收集胸液进行直接检测，并首先依据Light标准判断为出渗出液或漏出液[1]，在此基础上争取尽快作出病因诊断。


胸穿有一定的创伤性，其相关的并发症包括穿刺部位疼痛、气胸、复张性肺水肿（RPE）、出血（包括血肿、肋间动脉撕裂、以及肝脏或脾脏刺伤等）、血管迷走性事件（胸膜反应）、一过性低氧血症、穿刺孔道恶性肿瘤种植、以及胸穿所用的麻醉剂或消毒剂的毒副作用等等[2]。



本文就胸穿相关的几个常见临床问题作一阐述。



一、胸穿后气胸的发生



Gordon等最近发表了一篇关于胸穿后发生气胸并发症的meta分析论文[3]。整体而言，胸穿后气胸的发生率为6.0% [95%可信区间（CI）为4.6%～7.8%]，出现气胸后有34.1%的患者需要胸腔置管引流排气。使用超声引导或定位穿刺可以明显降低气胸发生的风险 [比值比为0.3，95% CI 0.2～0.7]。训练有素的操作者行胸穿时，气胸的发生率（3.9%）明显低于低年资医生（8.5%；P = 0.04）。此外，治疗性胸穿出现气胸的概率明显高于诊断性胸穿；胸穿过程中患者出现胸痛或咳嗽等症状提示术后发生气胸的可能性也较大。



可见，胸穿后出现气胸并非少见，而在实时超声引导或定位下进行胸穿可以大大地降低气胸的发生率。医源性气胸一旦确诊，可以依据现行的气胸管理指南进行观察和处置[4]。



二、抽液量多少为宜



英国胸腔协会制定的新版指南推荐，诊断性胸穿时以50 ml注射器配中号针头（21G）在超声定位或引导下抽取50 ml～60 ml胸液即可满足一般的常规、生化、病原学、以及细胞学等检测要求[5]。也有研究指出，由于不同患者胸液中的细胞成分以及标本处理过程不同，适当增加送检标本量能够提高检出恶性细胞的阳性率[6,7]。



对于恶性胸液，治疗性胸穿的抽液量应视患者当时的症状如咳嗽、胸部不适等情况而定，单次抽液量不宜大于1 500 ml [8]。注意，目前没有循证医学证据支持首次胸穿抽液量要小于1000 ml的说法。



大量恶性胸液需要胸腔置管引流时，首次排液量不宜超过1 500 ml，以后每间隔2 小时排液1 500 ml。排液过程中如果患者出现胸部不适、持续咳嗽、或胸膜反应等应随时终止操作[8]。



三、复张性肺水肿



少数胸液患者胸穿排液之后会出现RPE这一比较严重的并发症。由于RPE的病死率可高达20%[9]，所以这是一个非常重要的临床问题。



Feller-Kopman等[10]回顾分析了185例连续入组的胸穿抽液患者，全部患者每次抽液量均大于1 000 ml，其中98例（53%）患者抽液量为1 000 ml～1 500 ml，40例（22%）1 500 ml～2 000 ml，38例（20%）2 000 ml～3 000 ml，其余9例（5%）大于3 000 ml。观察结果显示，只有1例患者（0.5%，95% CI 0.01%～3%）在临床上出现明确的RPE，该例患者经过利尿剂和持续正压通气治疗之后很快康复。



可见，RPE的发生率并没有我们原先以为的那样高，其出现也未必与抽液相关。上述的患者抽液量只有1 400 ml，抽液量更多的其他患者则无一出现RPE[10]。目前尚无关于抽液速度与RPE之间关系的研究报道，有兴趣的同道不妨开展这方面的研究工作。



四、有出血倾向患者胸穿的安全性



以往的观点认为，胸穿应该要求患者的凝血功能指标如国际标化率（INR）及血小板计数在正常范围之内；如果不正常，则需要输注血液制品予以纠正，或者暂停胸穿等待凝血功能恢复至正常之后再行操作[11]。



最近，Puchalski等[12]针对312例胸穿患者全都评估了出血的风险因子，其中的130例（42%）具有明显出血倾向，亦即具备下列中的一项或数项：血小板数 < 50 × 109/L；因为肝脏疾病或口服华法令而导致INR > 1.5、正在接受氯吡格雷抗凝治疗、过去12小时接受小分子肝素或过去4.5小时接受普通肝素治疗、肾脏疾病（肌酐 > 1.5 mg/ml或者接受肾脏替代治疗）。观察结果表明，两组患者胸穿前后红细胞压积没有差别，无一例具有出血倾向的患者行胸穿后出现血胸等并发症。



Hibbert等[13]进一步将具有出血倾向的患者分为两组，一组在超声引导下行胸穿前给予输注血小板或新鲜冻干血浆以纠正凝血功能（n = 235），另一组则不予纠正作为对照（n = 538）。结果显示，纠正组有4例出现出血并发症（1.32%，95% CI 0.51%～3/36%），而对照组无一例（0%，95% CI 0%～0.68%），两组无统计学差异。



可见，即使存在凝血功能障碍或具有明确的出血倾向，胸液患者行胸穿也是很安全的，而且无需术前输注血小板或其他新鲜血液制品。



综上所述，胸穿是各临床科室尤其是呼吸内科常见的有创操作之一，整体而言是比较安全的，但一些意料之外的并发症总是在所难免。出现某些并发症如气胸、出血或RPE之后只要密切观察、及时处置，通常都能避免严重情况的发生。



最后指出，美国自2004年1月1日至2011年12月31日8年间共有14例患者胸穿部位错误地发生在健侧肺，从而直接导致其中2例患者死亡[14]。深入分析发现，签署胸穿知情同意书、注重医患沟通、术前结合影像学和现场体检核实穿刺部位、加强对操作者的培训、强调团队协作、术后重视监测和随访等，所有这些措施都能最大限度地减少或避免此类悲剧的发生[14]。

参考文献

1. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med, 1972, 77(4): 507-513.

2. Wilcox ME, Chong CA, Stanbrook MB, et al. Does this patient have an exudative pleural effusion? The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA, 2014, 311(23): 2422-2431.
3. Gordon CE, Feller-Kopman D, Balk EM, et al. Pneumothorax following thoracentesis: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med, 2010, 170(4): 332-339.
4. MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, 2010, 65 Suppl 2: ii18-31.
5. Hooper C, Lee YC, Maskell N. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, 2010, 65 Suppl 2: ii4-17.
6. Abouzgheib W, Bartter T, Dagher H, et al. A prospective study of the volume of pleural fluid required for accurate diagnosis of malignant pleural effusion. Chest, 2009, 135(4): 999-1001.
7. Swiderek J, Morcos S, Donthireddy V, et al. Prospective study to determine the volume of pleural fluid required to diagnose malignancy. Chest, 2010, 137(1): 68-73.
8. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, et al. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, 2010, 65 Suppl 2: ii32-40.
9. Mahfood S, Hix WR, Aaron BL, et al. Reexpansion pulmonary edema. Ann Thorac Surg, 1988, 45(3): 340-345.
10. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al. Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thorac Surg, 2007, 84(5): 1656-1661.
11. Puchalski J. Thoracentesis and the risks for bleeding: a new era. Curr Opin Pulm Med, 2014, 20(4): 377-384.
12. Puchalski JT, Argento AC, Murphy TE, et al. The safety of thoracentesis in patients with uncorrected bleeding risk. Ann Am Thorac Soc, 2013, 10(4): 336-341.
13. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al. Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest, 2013, 144(2): 456-463.
14. Miller KE, Mims M, Paull DE, et al. Wrong-side thoracentesis: lessons learned from root cause analysis. JAMA Surg, 2014, 149(8): 774-779